Sistema Nacional Integrado de Salud: Los desafíos para su profundización en el contexto adverso actual

Harlington Píriz

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) fue parte de un proceso de lucha popular que respondió a una realidad. En aquel momento, la salud se derrumbaba, se perdían puestos de trabajo, y la calidad asistencial era cada vez peor. Los trabajadores de la salud privada en aquel momento tenían la opción de asistirse en el sistema mutual, pero no así sus familias quienes debían atenderse en salud pública. En ese entonces no estaba integrada como la que hoy tenemos, se exigía el llamado ‘’carnet de pobre’’ o el arancel dependiendo la situación de cada trabajador/a.

El SNIS es además un proceso histórico de construcción colectiva que fue tomado por el Frente Amplio en el año 2005. Entendemos que fue una de las principales reformas estructurales que tuvo el país a partir del 2007, fundamentalmente en lo que tiene que ver con su objetivo de garantizar la cobertura, la calidad asistencial y la accesibilidad, para que la gente en cualquier rincón del país pudiera tener acceso y mejorar sus condiciones de vida. 

Nuestra tarea ahora es debatir con el actual gobierno sobre cuáles son las perspectivas de este Sistema Nacional Integral de Salud, que tuvo un papel esencial en la lucha contra la pandemia del COVID-19. Por más vacunas que hubiésemos comprado, no hubiésemos disminuido la incidencia del COVID-19 sin el decidido compromiso de las y los trabajadores en defensa de la salud de nuestra gente.

El SNIS está cumpliendo 15 años en este 2022. Aunque parece tiempo suficiente para desarrollarlo en profundidad, se necesita más tiempo para realizar una evaluación de sus cambios en las bases estructurales del sistema. Hoy percibimos que se ha desplazado la participación social, o sea, la participación de las y los trabajadores junto a los usuarios en cada una de las instituciones. Aunque todos entendemos que el país sufrió durante dos años una pandemia en donde el contacto presencial no era fácil de manejar, esto no puede ser una excusa para vaciar de contenido la participación social. Con la pandemia también aprendimos que el Sistema Nacional Integrado de Salud dejó una base muy firme para que trabajadores y usuarios tuvieran una mejor calidad de atención, y cuando se interrumpe un proceso social reanudarlo suele tener sus dificultades. Debido a esto, cabe recalcar la importancia de quienes estamos involucrados en el tema para hacer el control social que marca el SNIS.

 Los tres pilares del SNIS son, desde sus inicios, el cambio de modelo de atención, el cambio del modelo de gestión y el cambio de financiamiento. 

El cambio en el modelo de atención consiste en reforzar el primer nivel. Si bien en el inicio tuvo un gran avance, no ha sido suficiente, y tenemos que definir qué primer nivel de atención queremos y fortalecerlo. Es necesario profundizar algunos elementos que no se alcanzaron, concentrando los recursos para que los servicios tengan mejor alcance, siendo más resolutivos y que el usuario no termine en los hospitales recorriendo mayores distancias, generando aglomeraciones y demoras en las puertas de las emergencias. En realidad, buscamos un primer nivel de atención que sea un verdadero cambio CON la gente, queremos cercanía con la población para así conocerla y detectar sus necesidades.         Con respecto al cambio de modelo de gestión, el segundo pilar del SNIS, es indispensable que se incorporen en todas las instituciones a trabajadores y usuarios para hacer el contralor en cada institución, en cuanto a los recursos públicos proporcionados a través del FONASA. Se debe hacer cumplir a todas las instituciones con la instalación de los consejos consultivos, ya que son muy pocas las que tienen estas instancias de participación social por ahora. Otra situación relacionada a este pilar es la conjunción del interés público-privado en la designación de los equipos de gestión en las unidades ejecutoras, sobre todo en el interior del país. 

Finalmente, para avanzar en el tercer pilar sobre el modelo de financiamiento, el Ministerio de Salud Pública debe informar a la JUNASA los números necesarios para que la misma pueda cumplir el rol de contralor de las instituciones de salud que perciben los recursos públicos.

Existen diversos desafíos que el SNIS tiene por delante, y uno de ellos es fortalecer el rol de rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP). Entendemos que por definición el MSP tiene la obligación de seguir con el monitoreo y control de funcionamiento del sistema, y establecer cuáles son los correctivos o las adecuaciones que se requieren. Si bien quedan cuestiones pendientes, había debilidades que venían en un proceso de identificación en estos últimos dos años, y estas debilidades se han profundizado. 

Tenemos un Ministerio de Salud Pública que reniega cada vez más sus funciones de rectoría, y esto lo debilita no solamente en su gestión sino también en las definiciones que toma desde el punto de vista político. Como primer ejemplo, se ha debilitado la educación en salud con acciones preventivas, específicamente con el etiquetado de alimentos por vía de un decreto. Un segundo ejemplo es lo relacionado con las políticas de tabaco. Por una acción similar a las modificaciones en las condiciones de etiquetado de alimentos, nos enteramos por la prensa que se modifica a través de un decreto gran parte de lo que eran las acciones vinculadas a las políticas contra el tabaco y de protección de la salud de la población, por ejemplo habilitando los cigarrillos electrónicos. Un tercer ejemplo es el endeudamiento en el sector privado. Lo vivimos en diciembre del 2021 con el cierre de la mutualista Casa de Galicia, situación en la cual los trabajadores de la salud privada a través de la FUS y en un proceso de acumulación aportaron soluciones para defender la fuente laboral de las y los trabajadores, buscando la reinserción de la mayoría. Asimismo, a esta situación se suma el CASMU, el cual en estas últimas semanas ha planteado una reestructura a la cual llama “modernización”. Esto significa enviar a más de 150 trabajadores al seguro de paro y más de 60 despidos arbitrarios, situación denunciada por las y los trabajadores en los últimos meses con una gran interrogante con respecto a la viabilidad económica-financiera de la institución.

El CASMU es una institución que ha recibido del gobierno un fideicomiso de millones de dólares, generando en forma paralela servicios VIP totalmente contrarios a la ley del SNIS, diferenciando a los usuarios según su poder adquisitivo para recibir una determinada calidad de atención. Esta situación en una de las instituciones más grande del sistema (con cerca de 200.000 usuarios y alrededor de 7000 trabajadores), significa no solo un riesgo de fuente laboral para muchos trabajadores, sino que pone en riesgo al sistema como un todo.  

Esta situación también la vivimos en el sector público, donde todos los días se dan excusas distintas a las carencias y limitaciones que tiene la asistencia, que impactan en la vida de la población, sobre todo en el interior del país.

 No hay compromiso del gobierno con el fortalecimiento SNIS desde el punto vista presupuestal en la rendición de cuentas. El gobierno no está planteando recursos diferentes ni está planteando ideas renovadoras, sino lo contrario. Si lo tomamos desde el punto de vista de la propia construcción del modelo de atención, el primer nivel está empezando a quedar nuevamente relegado ya que gran parte de los recursos que se generan son destinados hacia el tercer nivel, a la alta tecnología y a los CTI.  Además, hay un aspecto  ideológico del gobierno que nos lleva a que todo espacio de participación sea visto con recelo, lo que perjudica al desarrollo social de un país. Esto afecta negativamente al crecimiento de las nuevas generaciones y entendemos que debemos apostar a que el Uruguay sea un país saludable y un mejor país para vivir. 

Ese país debemos construirlo desde las bases, con las y los trabajadores organizados, las organizaciones sociales y el pueblo en general, ya que el fortalecimiento del Sistema Nacional Integrado de Salud es un desafío enorme.